病因与中毒机制

• 正常代谢：胃肠道吸收迅速，85%与葡萄糖醛酸和硫酸结合排出，5% - 10%经CYP2E1氧化成NAPQI后结合GSH排出，5%以原型排出
• 过量摄入：正常代谢途径饱和，CYP2E1代谢增多，NAPQI生成过量，耗竭GSH，导致肝细胞坏死，可进展为多器官功能衰竭，还可致肾、心肌、血液系统损伤
• 剂量标准：成人治疗剂量每次300 - 600 mg，日剂量不超4 g；儿童10 - 15 mg/kg，日剂量不超60 mg/(kg·d)；单次超150 mg/kg或24 h内超7.5 g为过量服药；单次超250 mg/kg或12 g为大量服药；超30 g为极大量服药
• 高危人群：慢性肝病、长期饮酒、营养不良、禁食、用CYP2E1诱导剂、遗传易感性、婴幼儿、老年患者
• 推荐意见1：优先评估高危人群并结合药物摄入剂量，早期识别潜在重症患者

诊断与病情评估

• 临床表现分期：Ⅰ期（0 - 24 h）非特异性症状；Ⅱ期（24 - 72 h）症状缓解，可能肝酶升高；Ⅲ期（72 - 96 h）肝坏死表现及多器官损伤；Ⅳ期（>96 h）恢复期或肝衰竭
• 诊断方法：结合病史采集（摄入时间、剂量、剂型、高危因素等）和实验室检查（心电图、血常规、生化等），尽早检测血清APAP浓度，缓释剂需多次检测；腹部超声、CT/MRI可协助评估
• 诊断标准：明确或高度怀疑过量服药史；实验室提示新发急性肝损伤；血清APAP浓度检测阳性；符合前两项但无法测血药浓度，排除其他病因可临床诊断
• 病情评估：用Rumack - Matthew列线图，但缓释制剂等情况有局限，需结合服药总量和检查；24 - 48 h出现特定情况提示预后不良
• 推荐意见2：不明原因肝损伤患者常规询问APAP用药史，有过量服药或高危因素者尽快检测血清APAP浓度
• 推荐意见3：按上述诊断标准进行APAP急性中毒诊断

一般治疗

• 胃肠道去污染：过量服药1 h内无禁忌洗胃；神志清且服药超4 h催吐；摄入6 h内可考虑用活性炭
• 留院观察：明确过量服药或有高危因素者留院至少72 h
• 支持治疗：监测肝肾功能、凝血指标；有肝损伤者对症支持，尽早用NAC；无CBP条件者转上级医院
• 推荐意见4：明确过量服药或有高危因素者留院观察至少72 h

特效治疗

• NAC治疗：特效解毒剂，中和NAPQI，降低肝毒性；急性中毒或有摄入史且有肝损伤证据者尽早用；速释制剂摄入≥4 h，血药浓度在列线图治疗线之上是早期用药证据；8 h内使用效果最佳，超12 h也建议用
• 给药方案：72 h口服方案和21 h静脉方案；口服后呕吐可补服，连续呕吐下胃管；胃肠功能障碍或ALF首选静脉方案
• 特殊人群：孕妇早期用NAC，优先静脉给药，哺乳期暂停哺乳至疗程结束；≥2岁儿童尽早用，按体重调剂量，优先静脉给药
• 停药标准：INR < 2.0且下降；ALT/AST正常或较峰值降25% - 50%；患者状况良好；有条件监测血清APAP浓度
• 不良反应管理：过敏样反应发生率5% - 10%，分轻度、中度、严重表现，处理方式不同，用药中密切观察
• 推荐意见5：APAP急性中毒尽早首选NAC（<8 h），超12 h仍建议用
• 推荐意见6：特殊人群优先选静脉NAC，按体重调剂量，孕妇用NAC获益大于风险

血液净化治疗

• 治疗指征：启动NAC后病情恶化，绝对指征为血流动力学不稳定、急性肾损伤、严重代谢性酸中毒等；相对指征为服药量大且延迟就诊、血清APAP检测浓度高；绝对指征补充：严重代谢性酸中毒（pH < 7.2）、严重脑水肿或颅内压增高；相对指征补充：服药量极大（>15 g）且延迟就诊（>12 h）、血清 APAP 检测浓度 >300 mg/L，或高危人群 APAP 浓度 >200 mg/L
• 模式选择：间歇性HD清除率高但急诊选CRRT，适用于血流动力学不稳者；血液灌流非首选；肝衰竭凝血异常且有活动性出血，枸橼酸抗凝为推荐抗凝方式；模式选择补充：首选间歇性 HD，对 APAP 清除率更高；血液灌流吸附能力强，但缺乏长期生存获益证据，不作为首选
• 人工肝治疗：多情况建议尽早启动，非以清除APAP为主要目的，替代肝脏功能，为肝细胞再生争取窗口期，提高生存率；启动时机：急性肝衰竭前、早、中期 PTA 在 30% - 50% 之间或 INR ≥ 1.5；PTA < 20% 或出现两个及以上并发症的急性肝衰竭晚期；严重高胆红素血症；出现 II 期及以上肝性脑病经内科治疗无改善；肝移植术前等待肝源期间 ；目的：替代肝脏代谢与解毒功能，清除毒素、炎症因子及代谢终产物，纠正内环境紊乱，减轻全身炎症反应
• 推荐意见7：NAC治疗后病情进展，符合条件者尽早启动血液净化治疗

预后评估与肝移植

• 评估标准：采用国王学院标准（KCC），关键指标包括 pH<7.3（或复苏后血乳酸 >3.0 mmol/L）或 INR >6.5、肌酐 >300 μmol/L 与Ⅲ - Ⅳ级肝性脑病的组合
• 处理措施：人工肝治疗时肝损伤仍加重或符合 KCC 标准，及时启动多学科诊疗流程；符合条件建议转诊至肝移植中心

临床隐患 / 误区与宣教

• 常见误区：诊断评估错误（未完整采集用药史、忽视早期无症状期、非急性或慢性中毒识别失败）、治疗干预错误（NAC 使用时机延误、给药途径选择不当、血液净化治疗模式应用不当）、监测评估错误（肝功能监测不足、肝移植评估延迟）、预防宣教疏忽（高危人群药物使用告知不足）
• 应对措施：详细询问用药史、早期检测血清 APAP 浓度、高危人群剂量调整、疑似中毒立即给药、选择合适给药途径、选择合适血液净化模式、定期监测肝功能、及时启动多学科诊疗、避免联用酶诱导剂及饮酒者剂量减半
• 宣教意义：降低 APAP 中毒发生率，改善患者预后

结论

• 治疗关键：早期识别、正确规范诊疗流程、NAC 治疗、血液净化和人工肝治疗、个体化与多学科协作
• 推荐意见：共 10 条，涵盖患者评估、诊断、治疗、监测及误区规避等方面
• 诊疗流程：接诊与初步干预、评估肝损伤、评估高危因素、留院观察、NAC 治疗、评估病情进展、血液净化与肝衰竭评估、人工肝治疗与动态评估、多学科会诊、维持治疗、出院管理